参加申し込み

参加をご希望されます方は、下記フォームにご記入の上、お申込みください。
お客様より取得した個人情報については目的以外での利用、及び無断での第三者への開示は一切いたしません。

必須 は、必須項目となりますので、必ずご記入ください。

日程 2020年11月7日(土)AM10:00〜12:30
必須
受講料
 一般:5,000円
 会員:無料
会員とは、日本ヘルスケア役員協会、社会・特定医療法人協議会の会員を指します。
お名前
必須
フリガナ
必須
E-mailアドレス

確認のため、E-mailアドレスを再度入力ください。
必須
郵便番号
必須
ご住所

ご自宅    お勤め先
必須
TEL
FAX
必須
昼間のご連絡先

携帯電話等、昼間につながるご連絡先をご記入ください。
必須
法人名・施設名
部署名
役職
事前質問 今回の講演テーマに関連した内容にて、中村彰吾先生もしくは長英一郎先生に向けて質問がございましたらご入力ください(50文字以内)。