参加申し込み

参加をご希望されます方は、下記フォームにご記入の上、お申込みください。
お客様より取得した個人情報については目的以外での利用、及び無断での第三者への開示は一切いたしません。

必須 は、必須項目となりますので、必ずご記入ください。

  • (1)一般  全4回:15,000円 / 各回:4,000円

  • (2)協会会員※1  全4回:10,000円 / 各回:3,000円

      ※1 日本医療経営実践協会会員、日本介護福祉経営人材教育協会会員

必須
参加区分
(1)一般
(2)会員
  日本医療実践協会会員番号:
  介護福祉経営人材教育協会会員番号:

※日本医療実践協会または介護福祉経営人材教育協会いずれかの会員番号の記載がない場合は一般参加になります。
必須
参加日
 2018年3月10日(土)
 2018年4月21日(土)
 2018年5月19日(土)
必須
懇親会
懇親会に参加する日にチェックしてください。

 2018年3月10日(土)会費:4,000円
 2018年4月21日(土)会費:4,000円
 2018年5月19日(土)会費:4,000円
 どの日も参加しない
必須
お名前
姓     名 
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フリガナ
セイ     メイ 
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E-mailアドレス

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例)03-3266-2885
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例)03-3256-7499
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(数字とハイフン(-)は半角で入力してください)
例)090-1234-9876
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郵便番号
(数字とハイフン(-)は半角で入力してください)
例)101-0001
必須
住所

例)東京都千代田区神田4-14(数字は半角で入力してください)
ご自宅     お勤め先
建物名
例)神田平成ビル
必須
勤務先

例)株式会社日本医療企画
部署名
例)人事部
役職
例)課長
必須
参加人数
合計
代表者以外の
参加申込者氏名
①  
②  
③  
協会会員のかたは、備考欄へ会員番号をご記入ください
必須
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