●【アジア健康構想が拓く日本・アジア介護事業の未来】お申し込みフォーム

セミナーの内容をご確認のうえ、フォーマットにご入力ください。
必須 は、必須項目となりますので、必ずご記入ください

●会場:日本医療企画もとみやセミナールーム  【会場地図】

FAXでお申し込みの際はこちらのPDFをダウンロードして下さい。
日時  2017年10月16日(月) 18:00〜21:00(開場17:30)
必須
参加費
 1)3,000 円(「報告書」アンケート回答者、ウエルビーの顧問先、「介護福祉経営士」「医療経営士」会員)
 2)6,000 円(『介護ビジョン』定期購読者、ウエルビークラブおよびレポート会員)
 3)9,000 円(上記以外の一般参加)
必須
お名前
姓     名 
必須
フリガナ
セイ     メイ 
必須
E-mailアドレス
必須
確認用メールアドレス
必須
TEL
(数字とハイフン(-)は半角で入力してください)
例)03-3266-2885
FAX (数字とハイフン(-)は半角で入力してください)
例)03-3256-7499
必須
日中連絡先TEL
(数字とハイフン(-)は半角で入力してください)
例)090-1234-9876
必須
郵便番号
(数字とハイフン(-)は半角で入力してください)
例)101-0001
必須
住所

例)東京都千代田区千代田4-14(数字は半角で入力してください)
ご自宅     お勤め先
建物名
例)神田平成ビル
必須
法人名・施設名

必須
部署名

必須
役職名

必須
参加人数
 人
他参加者名
必須
郵送物送付方法
 メール(PDF)      郵送
必須
どこで当セミナーを
お知りになりましたか
 雑誌告知  雑誌名 
 ダイレクトメール
 FAX
 セミナーチラシ
 メールマガジン
 日本医療企画・ホームページを見て
 日本医療企画・担当者からのご案内
 その他  
        

なお、当ページにご入力いただきましたお客様の個人情報は、情報提供・販売活動に利用するもので、「個人情報の保護に関する法律」その他の法令に定める場合を除き、お客様情報をあらかじめお客様の同意を得ることなく、第三者に提供することはありません。